Κήλες Χειρουργός Ιωάννα Τζεβελέκη Θεσσαλονίκη

Παθήσεις του μαστού (Breast diseases)

● Καλοήθεις παθήσεις του μαστού (Benign diseases of the breast)

Οι καλοήθεις παθήσεις του μαστού αποτελούν μία ετερογενή ομάδα αλλοιώσεων, οι οποίες μπορεί να αποτελέσουν τυχαίο εύρημα στα πλαίσια προληπτικού ελέγχου ή και να γίνουν αντιληπτές από τις ίδιες τις γυναίκες από κάποιο σύμπτωμα, όπως ψηλάφηση ογκιδίου, πόνο στο στήθος ή κάποιο έκκριμα από τη θηλή.

Ο μαστός στις γυναίκες από την εφηβεία έως και την εμμηνόπαυση υφίσταται πολλές μεταβολές και μπορεί να εμφανιστούν διαταραχές της φυσιολογικής ανάπτυξης και εκφύλισής του.
Για να χαρακτηριστεί μία πάθηση μαστού καλοήθης θα πρέπει να υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση μετά από κλινική εξέταση με πλήρες ιστορικό, ακτινολογική απεικόνιση και ιστολογική εξέταση όταν υπάρχει ένδειξη.

Tzeveleki Surgery Benign diseases of the breast

Ινοαδένωμα (Fibroadenomas)

Το ινοαδένωμα είναι ο πιο συχνός καλοήθης όγκος σε γυναίκες κυρίως νεαρής ηλικίας. Έχει την τάση να αυξάνεται σε μέγεθος στην εφηβεία, κατά τη γαλουχία καθώς επίσης και με την επίδραση ορμονών. Είναι συνήθως ευκίνητο, καλά περιγεγραμμένο, με αίσθημα ελαστικότητας κατά την ψηλάφηση. Η τακτική αντιμετώπισης είναι η παρακολούθηση με υπερηχογραφικό έλεγχο στα ιναδενώματα κάτω του 1 εκ σε διάμετρο, ενώ για τα μεγαλύτερα και γενικά σε αυτά με τάση αύξησης του μεγέθους τους, συστήνεται λήψη βιοψίας για τον αποκλεισμό κακοήθειας. Η πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου μαστού σε έδαφος ιναδενώματος είναι εξαιρετικά σπάνια, ωστόσο γυναίκες με μεγάλα σε μέγεθος ιναδενώματα καλό είναι να υποβάλλονται σε χειρουργική εκτομή.

Μαστοδυνία

Ο πόνος στο μαστό, ή μαστοδυνία, είναι ένα συχνό και βασανιστικό ενόχλημα που εμφανίζεται κυρίως σε νεαρές γυναίκες και συνήθως παρατηρείται πριν από την έμμηνο ρύση, με οίδημα στους μαστούς, αίσθημα βάρους και διάχυτο άλγος στον ένα ή και στους δύο μαστούς. Οφείλεται σε φυσιολογικές ορμονικές αλλαγές στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Ανεξάρτητα της περιόδου, μαστοδυνία μπορεί να εμφανιστεί και σε καταστάσεις άγχους, σε τραυματισμό από στηθόδεσμο που πιέζει, σε ινοκυστική μαστοπάθεια καθώς επίσης και σε ύπαρξη κύστεων μαστού.

Αρχικά η αντιμετώπιση είναι συντηρητική με περιορισμό της κατανάλωσης του οινοπνεύματος, της καφεΐνης, της σοκολάτας και του καπνίσματος. Εάν τα ενοχλήματα είναι έντονα μετά από εξέταση από γιατρό συστήνεται η λήψη αναλγητικών.
Είναι σημαντικό το γεγονός ότι ο καρκίνος του μαστού σπάνια εκδηλώνεται με πόνο και έτσι ενώ ο πόνος φοβίζει, συνήθως υποδηλώνει καλοήθεια. Ωστόσο, σε επίμονη μαστοδυνία γίνεται πλήρης διερεύνηση με υπερηχογράφημα μαστών και ψηφιακή μαστογραφία.

Ινοσκυστική μαστοπάθεια

Είναι μία καλοήθης πάθηση που περιλαμβάνει αλλοιώσεις στο μαστό όπως πόνο, ευαισθησία, διόγκωση και ψηλάφηση διάσπαρτων κύστεων που μπορεί να είναι επώδυνες, μασταλγία ιδιαίτερα πριν από την έμμηνο ρύση και σπάνια έκκριση από τη θηλή. Εμφανίζεται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και συνήθως τα συμπτώματα υποστρέφουν μετά την εμμηνόπαυση. Ενοχοποιούνται οι κυκλικές μεταβολές στα επίπεδα των οιστρογόνων, η αυξημένη λήψη καφεΐνης, αλκοόλ και λιπαρών τροφών.

Η αντιμετώπιση είναι συντηρητική με αποφυγή τροφίμων που προκαλούν κατακράτηση υγρών στον οργανισμό και ήπιων αναλγητικών κυρίως για την ανακούφιση από τα επώδυνα συμπτώματα και σε σπάνιες περιπτώσεις ηρεμιστικών.
Η ιδιαίτερη σημασία της πάθησης είναι ότι παρά το γεγονός ότι είναι καλοήθης, γυναίκες με ινοκυστική μαστοπάθεια εμφανίζουν κατά 3 με 5 φορές καρκίνο του μαστού σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Αυτό συμβαίνει μόνο σε γυναίκες που υπάρχει υπερπλασία των πόρων και ατυπία.

Σκληρυντική αδένωση - Ακτινωτή ουλή

Πρόκειται για μία καλοήθη κατάσταση και συνήθως αφορά διαταραχές των λοβίων του μαζικού αδένα και ιστολογικές μεταβολές υποστροφής του μαστού με ινωτικά στοιχεία και υπερπλασία των μυοεπιθηλιακών κυττάρων. Συνήθως δε δίνει κανένα σύμπτωμα και βρίσκεται τυχαία στα πλαίσια προληπτικού ελέγχου.Η μαστογραφία απεικονίζει τη διαταραχή της αρχιτεκτονικής όμως υπάρχει διαγνωστικό πρόβλημα καθώς μιμείται στην απεικόνιση καρκίνο και έτσι για την τεκμηρίωση της διάγνωσης η γυναίκα πρέπει να υποβληθεί σε βιοψία εκτομής της ύποπτης περιοχής. Γυναίκες που έχουν διαγνωστεί με σκληρυντική αδένωση ή ακτινωτή ουλή πρέπει να βρίσκονται σε τακτική παρακολούθηση γιατί έχουν 1,5 με 2 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα για ανάπτυξη κακοήθειας στον μαστό.

Ενδοπορικό θήλωμα

Το ενδοπορικό θήλωμα αποτελεί μια καλοήθη κατάσταση με διόγκωση στους γαλακτοφόρους πόρους του μαστού, συνήθως πίσω από την θηλή. Μπορεί να είναι ένα ή και περισσότερα και μπορεί να εμφανιστεί στον έναν ή και στους δύο μαστούς. Το συνηθέστερο σύμπτωμα είναι οροαιματηρή έκκριση από τη θηλή. Η κυτταρολογική εξέταση με βιοψία με λεπτή βελόνα και κατευθυνόμενη διαδερμική βιοψία μαστού είναι απαραίτητη για να αποκλειστεί κακοήθεια (θηλώδες καρκίνωμα του μαστού). Τα ενδοπορικά θηλώματα συνήθως απαιτούν χειρουργική εξαίρεση (πορεκτομή).

Κύστεις μαστού

Οι κύστεις του μαστού εμφανίζονται συχνότερα σε γυναίκες πριν την εμμηνόπαυση και διακρίνονται σε απλές και σε σύνθετες. Μπορεί να αποτελέσουν τυχαίο εύρημα στα πλαίσια προληπτικού ελέγχου των μαστών με υπερηχογράφημα ή να γίνουν αντιληπτές από τις ίδιες τις γυναίκες λόγω μεγέθους και στην αυτοεξέταση των μαστών. Η εξέταση εκλογής είναι το υπερηχογράφημα. Οι απλές κύστεις είναι καλά περιγεγραμμένες και περιέχουν υγρό ενώ οι σύνθετες περιέχουν συμπαγή στοιχεία, είναι λοβωτές και εμφανίζουν παχιά διαφραγμάτια και αγγείωση. Μία σύνθετη κύστη χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση καθώς μπορεί να υποκρύπτει κάποιο συνοδό καρκίνωμα σε ποσοστό που φτάνει μέχρι 15-20%.

Η αντιμετώπιση στις απλές μικρές κύστεις είναι απλή παρακολούθηση, ενώ σε μεγαλύτερες κύστεις μπορεί να χρειαστεί παρακέντηση και κυτταρολογική εξέταση του υγρού. Εάν μία απλή κύστη παρά την παρακέντηση ή περισσότερες από μία παρακεντήσεις υποτροπιάζει, τότε έχει ένδειξη η χειρουργική εκτομή της κύστης. Χειρουργική αφαίρεση χρειάζεται και σε περιπτώσεις σύνθετων κύστεων που μπορεί να υποκρύπτουν ένα in situ καρκίνωμα.

Επασβεστώσεις μαστού

Οι επασβεστώσεις του μαστού είναι ευρήματα, τα οποία εμφανίζονται τυχαία σε μαστογραφία και οφείλονται σε σχηματισμό αλάτων ασβεστίου, λόγω σκληρυντικής αδένωσης, τραυματισμού, νέκρωσης λίπους ή προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης στην περιοχή. Διακρίνονται σε καλοήθεις που είναι στικτές, κοκκιώδεις, γραμμικές, σφαιρικές σαν ποπ κορν χωρίς να προκαλούν διαταραχές στην αρχιτεκτονική δομή του μαστού. Αντίθετα σε κακοήθεια οι μικροεπασβεστώσεις μπορεί να είναι συρρέουσες, ασύμμετρες, ακτινωτές, και να προκαλούν διαταραχή της αρχιτεκτονικής δομής του μαστού στην περιοχή.

Η αντιμετώπιση των μικροεπασβεστώσεων εξαρτάται από το είδος τους και απαιτείται μαστογραφία με μεγεθυντική λήψη ώστε να απεικονιστεί η μορφή, το μέγεθος, η πυκνότητα και η κατανομή τους. Οι καλοήθεις μικροεπασβεστώσεις παρακολουθούνται ανά έτος στον κλασσικό έλεγχο και εάν παραμένουν σταθερές χωρίς μεταβολές δε χρειάζεται κάτι άλλο. Σε περίπτωση που υπάρχει μεταβολή και θεωρηθούν ύποπτες, επειδή μπορεί να υποκρύπτεται in situ πορογενές ή λοβιακό καρκίνωμα χρειάζεται βιοψία με βελόνη (core biopsy), στερεοτακτική βιοψία (υπό μαστογραφικό έλεγχο) ή βιοψία εκτομής μετά από τοποθέτηση ειδικού συρμάτινου οδηγού σύρματος (hook wire).

Λοιμώξεις μαστού

Λοίμωξη του μαστού μπορεί να εμφανιστεί κατά τη γαλουχία (μαστίτιδα) η και μετεγχειρητικά και συνήθως οφείλονται στον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο. Η θεραπεία είναι συντηρητική με χορήγηση αντιβίωσης σε φλεγμονή, ενώ αν η φλεγμονή εξελιχθεί σε απόστημα και δεν υποχωρεί, μπορεί να χρειαστεί χειρουργική παροχέτευση. Όταν μία φλεγμονή επιμένει και δεν υποχωρεί παρά τη συντηρητική θεραπεία, θα πρέπει να γίνεται μαστογραφία για τον αποκλεισμό φλεγμονώδους καρκινώματος μαστού ή πιο σπάνια περιοχή νέκρωσης σε έδαφος DCIS.

Γαλακτοκήλη

Η γαλακτοκήλη εμφανίζεται συνήθως μετά τη διακοπή του θηλασμού, λόγω απόφραξης γαλακτοφόρου πόρου ή γαλακτοφόρου κόλπου. Η αντιμετώπιση είναι συντηρητική και γίνεται παρακέντηση για την ανακούφιση από τα έντονα συμπτώματα.

Γυναικομαστία

Γυναικομαστία μπορεί να εμφανιστεί κατά την εφηβεία, όπως επίσης σε περιπτώσεις που τα επίπεδα ανδρογόνων είναι μειωμένα (νεφρική ανεπάρκεια, σύνδρομο Kleinefelter) ή όταν τα επίπεδα οιστρογόνων είναι αυξημένα (όγκοι όρχεων, καρκίνος πνεύμονα, ηπατική ανεπάρκεια, υποθυρεοειδισμός, παθήσεις επινεφριδίων). Μπορεί επίσης να είναι το αποτέλεσμα φαρμακευτικής αγωγής με μετρονιδαζόλη, κετοκοναζόλη, φαινοθειαζίνες, διαζεπάμη, διγοξίνη, σπιρονολακτόνη, ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου, ομεπραζόλη, μετοκλοπραμίδη, ορμόνες και αναβολικά. Γυναικομαστία εμφανίζουν και άτομα που κάνουν κατάχρηση αλκοόλ, ηρωίνης και ινδικής κάνναβης.

Σε όλες τις περιπτώσεις χρειάζεται καλή λήψη ιστορικού για τη χρήση φαρμάκων ή ουσιών, άλλων παθήσεων και για τον αποκλεισμό κακοήθειας μπορεί να γίνει υπερηχογράφημα μαστών και μαστογραφία. Εάν δεν υπάρχει κακοήθεια, η χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται μόνο για αισθητικούς λόγους.

● Καρκίνος μαστού (Breast cancer)

Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί παγκοσμίως το δεύτερο συχνότερο κακόηθες νεόπλασμα στις γυναίκες μετά τον καρκίνο του πνεύμονα. Με την κατάλληλη ενημέρωση και τον προληπτικό έλεγχο των γυναικών η διάγνωση μπορεί να γίνει έγκαιρα και σε πρωιμότερα στάδια, ώστε να υπάρχει εξαιρετική πρόγνωση και θεραπεία.

Είδη καρκίνου του μαστού

Ο καρκίνος του μαστού διακρίνεται σε δύο είδη, στον πορογενή όταν αναπτύσσεται στο επιθήλιο των τελικών πόρων του αδένα και στον λοβιακό, όταν αναπτύσσεται στο επιθήλιο των τελικών λοβίων του αδένα. Επίσης, διακρίνεται σε διηθητικό και μη διηθητικό ανάλογα με το αν διασπά ή όχι τη βασική μεμβράνη. Όταν περιορίζεται στο επιθήλιο χωρίς να διασπά τη βασική μεμβράνη των πόρων των ονομάζεται καρκίνωμα in situ (DCIS). Όταν δεν διηθεί τη βασική μεμβράνη των λοβίων του μαζικού αδένα ονομάζεται λοβιακό καρκίνωμα in situ (LCIS). Μεταξύ των δύο, το DCIS θεωρείται προκαρκινωματώδης κατάσταση. Το LCIS σε αντίθεση με τον DCIS, περιορίζεται στα λόβια και τους τελικούς πόρους και συνήθως βρίσκεται ως τυχαίο εύρημα σε βιοψία. Δε θεωρείται προκαρκινική κατάσταση, ωστόσο θεωρείται δείκτης εκτίμησης μελλοντικής ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν απαιτείται καμία περαιτέρω θεραπεία, μόνο παρακολούθηση και σε επιλεγμένες περιπτώσεις μετά από ογκολογική εκτίμηση, χορήγηση ταμοξιφαίνης για τη μείωση του μελλοντικού κινδύνου.

Συμπτώματα καρκίνου μαστού

● Ψηλαφητό ογκίδιο ή σκληρία στο μαστό
● Αλλαγή στο σχήμα ή μέγεθος της θηλής
● Εισολκή της θηλής
● Έκκριμα υγρού ή αίματος από τη θηλή
● Ερυθρότητα του μαστού και όψη όπως ο φλοιός του πορτοκαλιού
● Ψηλαφητοί σκληροί λεμφαδένες στη μασχάλη

Διάγνωση του καρκίνου του μαστού

● Κλινική εξέταση
● Υπερηχογράφημα μαστών
● Μαστογραφία
● Μαγνητική μαστογραφία
● Ιστολογική τεκμηρίωση ύποπτης βλάβης

Τα ευρήματα από τον απεικονιστικό έλεγχο αξιολογούνται από τον ακτινολόγο σε συνεργασία με το χειρουργό και αποφασίζεται η στρατηγική αντιμετώπισης για την τεκμηρίωση της διάγνωσης. Η λήψη βιοψίας προεγχειρητικά είναι απαραίτητη και είναι αυτή που τεκμηριώνει τη διάγνωση και συμβάλλει στην επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής προσέγγισης. Μπορεί να γίνει κυτταρολογική εξέταση με λεπτή βελόνα, αφαίρεση ύποπτων μικροεπασβεστώσεων με ειδικό οδηγό σύρμα (hook wire), στερεοτακτική βιοψία με ακτινολογική καθοδήγηση ή κόπτουσα βελόνη (core biopsy) και γίνει ιστολογική εξέταση και ανοσοϊστοχημικός έλεγχος του δείγματος. Με αυτόν τον τρόπο γνωρίζει ο χειρουργός εκ των προτέρων για το ένα πρόκειται για κακοήθεια, το είδος του καρκίνου, τη συμπεριφορά του όγκου και κατά συνέπεια να προγραμματίσει το κατάλληλο χειρουργείο ή να γίνει κάποιος προεγχειρητικός ογκολογικός χειρισμός. Το πλεονέκτημα της προεγχειρητικής βιοψίας είναι ότι η γυναίκα θα είναι πλήρως ενημερωμένη και προετοιμασμένη ψυχολογικά γνωρίζοντας όλο το χειρουργικό πλάνο και θεραπευτικές επιλογές.

Στάδια καρκίνου του μαστού

1o στάδιο: Ο καρκίνος περιορίζεται στον μαστό και το μέγεθός του δεν ξεπερνά τα 2 εκατοστά.
2ο στάδιο: Ο καρκίνος είτε περιορίζεται στον μαστό και το μέγεθός του είναι από 2 έως 5εκ., είτε διηθεί και τους λεμφαδένες της σύστοιχης μασχάλης, οπότε είναι ψηλαφητοί και ευκίνητοι.
3ο στάδιο: Ο καρκίνος στο μαστό μπορεί να έχει οποιοδήποτε μέγεθος και να διηθεί τους σύστοιχους λεμφαδένες της μασχάλης δημιουργώντας ψηλαφητή σκληρία στη περιοχή της μασχάλης. Επίσης, μπορεί να διηθεί το δέρμα, το θωρακικό τοίχωμα ή τους λεμφαδένες της έσω μαστικής αρτηρίας.
4ο στάδιο: Ο καρκίνος του μαστού έχει ήδη δώσει μεταστάσεις σε άλλα όργανα.

Χειρουργική θεραπεία καρκίνου του μαστού

Η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού έχει σημαντικά τροποποιηθεί τα τελευταία χρόνια και από τις ριζικότερες και ακρωτηριαστικές επεμβάσεις όπως η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή εφαρμόζονται ολοένα συντηρητικότερες χειρουργικές επεμβάσεις όπως η τμηματεκτομή και η ογκεκτομή με ή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό.
Η εφαρμογή της τεχνικής εξέτασης του «λεμφαδένα φρουρού» είναι πολύ σημαντική στην επιλογή της χειρουργικής στρατηγικής στον καρκίνο του μαστού για την αφαίρεση ή όχι των λεμφαδένων της μασχάλης.

O λεμφαδένας φρουρός (ή οι λεμφαδένες φρουροί) είναι ο πρώτος λεμφαδένας ή ομάδα λεμφαδένων που δέχεται τη λέμφο από την περιοχή του όγκου και τη λεμφική μετάσταση καρκινικών κυττάρων. Όταν οι λεμφαδένες φρουροί δεν είναι διηθημένοι δεν εκτελείται λεμφαδενικός καθαρισμός και έτσι αποφεύγονται επιπλοκές που βασανίζουν τις γυναίκες όπως το επίμονο λεμφοίδημα του άνω άκρου.
Τα τελευταία χρόνια οι συντηρητικές χειρουργικές επεμβάσεις για τον καρκίνο του μαστού με διατήρηση του μαστού παρουσιάζουν χαμηλά ποσοστά υποτροπής και με τη συμπληρωματική ακτινοβολία βελτιώνεται σημαντικά η επιβίωση των γυναικών.

Υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις όπου γίνεται ογκεκτομή και τεταρτεκτομή, επεμβάσεις που παρέχουν καλό αισθητικό αποτέλεσμα και χαμηλά ποσοστά τοπικής υποτροπής. Οι ενδείξεις αυτές είναι ο πρώιμος καρκίνος μαστού (in situ καρκίνωμα και διηθητικός καρκίνος έως 1 εκ σε διάμετρο) και ο καρκίνος μαστού 1ου και 2ου σταδίου. Οι επεμβάσεις αυτές συνοδεύονται από συμπληρωματική ακτινοβολία αναλόγως της κατάστασης των λεμφαδένων της μασχάλης.
Σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο μαστού, η προεγχειρητική χημειοθεραπεία παρέχει ογκολογική ασφάλεια καθώς γίνεται υποσταδιοποίηση του όγκου και με αυτόν τον τρόπο μπορεί να ακολουθήσει συντηρητική επέμβαση με διατήρηση του μαστού.
Η πλαστική αποκατάσταση μετά από χειρουργική επέμβαση για καρκίνο μαστού ενδείκνυται σε περιπτώσεις μαστεκτομής, η ευρείας εκτομής σε μικρό μαστό, για αισθητικούς και ψυχολογικούς λόγους και μπορεί να γίνει άμεσα με το χειρουργείο η σε δεύτερο χρόνο μετά από αυτό. Μπορεί να αφορά απλή τοποθέτηση ενθέματος σιλικόνης ή μυϊκούς κρημνούς από την ίδια την ασθενή (δερματικοί κρημνοί από τον ορθό κοιλιακό μυ, τον πλατύ ραχιαίο) με πολύ καλό αισθητικό αποτέλεσμα.

Καρκίνος του μαστού στον άντρα

O καρκίνος του μαστού στον άνδρα είναι σπάνιος καρκίνος με συχνότητα μικρότερη από 1%, έχει όμως χειρότερη πρόγνωση εξαιτίας της καθυστερημένης διάγνωσης καθώς γίνεται αντιληπτός όταν πλέον είναι ψηλαφητός, αφού δεν υπάρχει προληπτικός έλεγχος των μαστών στον άνδρα. Εμφανίζεται συνήθως σε άνδρες μεγάλης ηλικίας, σε άνδρες που εμφανίζουν ορμονικές διαταραχές (πτώση τεστοστερόνης), με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού, φορείς μεταλλάξεων BRCA1 και BRCA2, παχύσαρκους ή με γυναικομαστία.
Η κλινική εικόνα του καρκίνου του μαστού στους άνδρες, είναι συνήθως όμοια με εκείνη των γυναικών. Tο συχνότερο σύμπτωμα είναι ένα ψηλαφητό μόρφωμα χωρίς να υπάρχει πόνος. Συχνό σύμπτωμα αποτελεί και η εισολκή της θηλής, το έκκριμα από τη θηλή ή διήθηση των μασχαλιαίων λεμφαδένων.

Η κλινική εξέταση, το ιστορικό και η απεικόνιση του μαστού με μαστογραφία, υπερηχογράφημα και μαγνητική μαστογραφία καθοδηγεί συνήθως την περαιτέρω προσέγγιση που σε περίπτωση ύποπτου ευρήματος ολοκληρώνεται με βιοψία (παρακέντηση με βελόνα και κυττραρολογική εξέταση). Τα αποτελέσματα θα καθορίσουν το θεραπευτικό χειρισμό. Στους άντρες, το 90-95% είναι διθητικό καρκίνωμα των πόρων.
Η συχνότερη επέμβαση στον άνδρα είναι η μαστεκτομή και ο λεμφαδένας φρουρός για τη μασχάλη οπότε γίνεται ή όχι λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης. Οι υπόλοιποι χειρισμοί είναι ίδιοι όπως και στην περίπτωση καρκίνου του μαστού στις γυναίκες, όπως και η παρακολούθηση καθώς εμφανίζουν ίδιες πιθανότητες μετάστασης στο ήπαρ, πνεύμονα, οστά και εγκέφαλο. Η πρόγνωση συχνά είναι χειρότερη γιατί λόγω μεγέθους του μαστού στον άντρα και καθυστερημένης διάγνωσης, όταν ήδη είναι ψηλαφητός, το στάδιο της νόσου είναι ήδη προχωρημένο.

Κριτήρια επιλογής είδους χειρουργικής επέμβασης για καρκίνο του μαστού

● Ιστορικό της γυναίκας (ατομικό και οικογενειακό)
● Κλινική εξέταση (μέγεθος μαστού, μέγεθος όγκου, κατάσταση μασχάλης, σημεία προχωρημένου καρκίνου)
● Αξιολόγηση μαστογραφίας και άλλων απεικονιστικών εξετάσεων, όπως υπερηχογράφημα και πιθανώς Μαγνητική μαστογραφία (καθορισμός έκτασης νόσου, πολυεστιακότητα, διήθηση ή μη της θηλής)
● Αποτέλεσμα ιστολογικής προεγχειρητικής βιοψίας από τον όγκο (ιστολογικός τύπος, βαθμός διαφοροποίησης, ανοσοϊστοχημεία)

● Συνεκτίμηση της επιθυμίας της ασθενούς (ψυχολογία ασθενούς, ηλικία, δυνατότητα ή όχι μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας)
Απόλυτες αντενδείξεις χειρουργικής επέμβασης διατήρησης μαστού
● Πολλές εστίες σε ξεχωριστά τεταρτημόρια του μαστού
● Ιστορικό προηγούμενης ακτινοβολίας στο μαστό
● Κύηση 1ου-2ου τριμήνου καθώς έχει πλήρη αντένδειξη η ακτινοθεραπεία
● Θετικά όρια εκτομής
● Όγκοι που διηθούν τη θηλή και η νόσος Paget

Προγνωστικοί παράγοντες στον καρκίνο του μαστού

● Το μέγεθος του όγκου, η κατάσταση των λεμφαδένων, η ιστολογική ταξινόμηση, ο βαθμός διαφοροποίησης (Grade) σχετίζονται με την πρόγνωση. Ο βαθμός διαφοροποίησης υποδηλώνει την επιθετικότητα του καρκίνου, την πιθανότητα υποτροπής και την πρόγνωση.
● Η διήθηση των μασχαλιαίων λεμφαδένων, η διήθηση του δέρματος του μαστού καθώς και η παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων είναι επίσης κακοί προγνωστικοί παράγοντες που σχετίζονται με αύξηση των υποτροπών, και με μικρότερη συνολική επιβίωση. Τα θετικά όρια εκτομής είναι επίσης δυσμενής προγνωστικός παράγοντας.
● Οι μοριακοί δείκτες, όπως οι οιστρογονικοί (ΕR) και προγεστερονικοί (PR) υποδοχείς, ο αυξητικός επιδερμικός παράγοντας HER2, ο αυξητικός αγγειογενετικός παράγοντας EGFR, ο δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού ki67 και ο δείκτης p53 έχουν άμεση σχέση με τη συμπεριφορά του καρκίνου, την πιθανότητα μεταστατικής εξάπλωσης ή επανεμφάνισής του και τη συνολική επιβίωση. Επιπλέον, καθορίζουν τη θεραπευτική στρατηγική που θα ακολουθηθεί, καθώς ανάλογα με το μοριακό προφίλ, είναι διαφορετική και εξατομικευμένη η φαρμακευτική θεραπεία που θα εφαρμοστεί.

Τα αποτελέσματα από πολλές έρευνες δείχνουν ότι οι χειρουργικές τεχνικές διατήρησης του μαστού σε κατάλληλα επιλεγμένες ασθενείς, έχουν συγκρίσιμα αποτελέσματα όσον αφορά την υποτροπή και επιβίωση. Η επιλογή του είδους της επέμβασης γίνεται βάσει ορισμένων κριτηρίων. Λόγω της σημασίας του μαστού για την εμφάνιση αλλά και την ψυχολογία της ασθενούς, πολλές γυναίκες δεν επιθυμούν μαστεκτομή. Σε περιπτώσεις όπου η μαστεκτομή ενδείκνυται απόλυτα η πρόοδος της πλαστικής χειρουργικής προσφέρει πλέον εξαιρετικά αποτελέσματα αποκατάστασης.
Εκτός από τη βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών, η εξέλιξη στην ογκολογία με εξατομικευμένη θεραπεία δίνει ελπιδοφόρα μηνύματα στην αντιμετώπιση και καταπολέμηση του καρκίνου του μαστού.

● Προληπτικός έλεγχος μαστων (Breast cancer screening)

Αυτό που έχει σημασία για τις παθήσεις του μαστού είναι ότι υπάρχει δυνατότητα έγκαιρης διάγνωσης. Οι γυναίκες πρέπει να είναι ευαισθητοποιημένες και κατάλληλα ενημερωμένες. Είναι μία νόσος πολυπαραγοντική και παίζει ρόλο το φύλο (100 φορές πιο μεγάλος ο κίνδυνος στις γυναίκες σε σχέση με τους άντρες), η ηλικία, η πρώιμη έναρξη της περιόδου και η καθυστερημένη εμμηνόπαυση, η τεκνοποίηση, ο θηλασμός, η κληρονομικότητα, η διατροφή, η άσκηση, η λήψη ορμονών, η ακτινοβόληση στο μαστό και η ύπαρξη αλλοιώσεων στο μαστό που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη καρκίνου.

Tzeveleki Surgery Breast cancer screening

Προστατευτική δράση φαίνεται να έχει η τεκνοποίηση ειδικά έως την ηλικία των 35 και ο μητρικός θηλασμός. Η καλή διατροφή, η σωματική άσκηση, η αποφυγή του καπνίσματος, η αποφυγή του αλκοόλ και η καταπολέμηση της παχυσαρκίας είναι απλά μέτρα που έχουν ευεργετική επίδραση και προστατεύουν τόσο από τον καρκίνο του μαστού, αλλά και από άλλα είδη καρκίνου και καρδιαγγειακές παθήσεις. Επίσης, θα πρέπει να αποφεύγεται η άσκοπη έκθεση σε ακτινοβολίες, ιδιαίτερα σε νεαρές ηλικίες. Η λήψη αντισυλληπτικών δε σχετίζεται με ανάπτυξη καρκίνου μαστού, αντίθετα η ορμονική υποκατάσταση μετά την εμμηνόπαυση έχει συνδεθεί με εμφάνιση περιπτώσεων καρκίνου μαστού.

Η σύσταση από τους φορείς υγειονομικής περίθαλψης για εξετάσεις που δίνουν τη δυνατότητα πρώιμης διάγνωσης προκαρκινικών καταστάσεων είτε τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού σε αρχικά στάδια.
● Αυτοεξέταση μαστών κάθε μήνα
● Κλινική εξέταση από ειδικό ιατρό κάθε χρόνο
● Υπερηχογράφημα κάθε χρόνο και επί ενδείξεων συχνότερα
● Μαστογραφία κάθε χρόνο
● Μαγνητική μαστογραφία

Ο μαστός μίας γυναίκας από την εφηβεία έως και την εμμηνόπαυση υφίσταται πολλές μεταβολές. Οι γυναίκες πρέπει να εκπαιδευτούν στην αυτοεξέταση του μαστού τους ώστε να εξοικειωθούν με το στήθος τους και έγκαιρα να ανιχνεύσουν κάποια ύποπτη μεταβολή. Αυτό που μπορούν να ελέγχουν είναι:
● το σχήμα
● το μέγεθος
● η συμμετρία
● αλλαγές στο δέρμα
● έκκριμα από τη θηλή
● ψηλάφηση κάποιας σκληρίας

Για την τεχνική της αυτοεξέτασης θα πρέπει να εκπαιδευθούν από κάποιο γιατρό ώστε να ακολουθούν τα ίδια βήματα και τεχνική την ίδια μέρα του κύκλου κάθε μήνα. Η αυτοεξέταση καλό θα είναι να αρχίσει από την ηλικία των 20 ετών. Δύο λεπτά κάθε μήνα μπορούν να βοηθήσουν στην έγκαιρη διάγνωση. Η αυτοεξέταση του μαστού δεν υποκαθιστά την κλινική εξέταση από τον κατάλληλο ιατρό, όμως ένα ύποπτο εύρημα μπορεί να οδηγήσει τη γυναίκα πιο γρήγορα στον ιατρό. Θα πρέπει να γίνεται κλινική εξέταση ανά έτος από κατάλληλο ιατρό και εξετάσεις καθώς δυστυχώς δεν είναι πάντα ψηλαφητός ο καρκίνος του μαστού.

Στις νεαρές γυναίκες η μαστογραφία αντενδείκνυται γιατί ο μαζικός αδένας είναι πολύ πυκνός και δεν έχει διαγνωστική ακρίβεια η εξέταση καθώς επίσης επειδή είναι ευαίσθητος στην ακτινοβολία δεν θα πρέπει να δεχτεί ακτινοβολία χωρίς σοβαρό λόγο.
Έτσι, οι νεαρές γυναίκες μπορούν αρχικά να υποβάλλονται σε υπερηχογράφημα μαστών. Μόνο εάν υπάρξει ύποπτο εύρημα στον υπέρηχο η σε ψηλάφηση θα γίνει μαστογραφία σε νεαρές γυναίκες.
Από την ηλικία των 40 και μετά οι γυναίκες πρέπει να υποβάλλονται σε ετήσιο έλεγχο με ψηφιακή μαστογραφία. Εάν όμως υπάρχει οικογενειακό ιστορικό από μητέρα, αδερφή η θεία με καρκίνο του μαστού (σπανιότερα και άντρα συγγενή πρώτου βαθμού), τότε ο έλεγχος με μαστογραφία θα γίνει νωρίτερα ενώ ετησίως θα πρέπει να γίνεται υπερηχογράφημα ανεξαρτήτου ηλικίας.

Η μαστογραφία πρέπει να γίνεται μετά την έμμηνο ρύση, 7η-10η ημέρα του κύκλου (μετρώντας από την πρώτη ημέρα της περιόδου) που ο μαστός είναι λιγότερο πρησμένος και να αποφεύγεται στο μέσο του κύκλου, γιατί τότε ο μαστός διογκώνεται και τα ευρήματα μπορεί να είναι παραπλανητικά. Στις γυναίκες που δεν έχουν περίοδο δεν έχει σημασία η μέρα που θα γίνει η μαστογραφία.
Η μαγνητική μαστογραφία δεν είναι εξέταση ρουτίνας, όμως είναι πολύ χρήσιμη στον έλεγχο ευρημάτων από μαστογραφία και υπερηχογράφημα μαστών, όταν δεν υπάρχουν σαφή συμπεράσματα και έχει αυστηρές ενδείξεις

● Σε ασθενείς με μεγάλους ή πυκνούς μαστούς, όπου μπορεί να αναδείξει πολυεστιακή νόσο ή βλάβες που είναι δύσκολο να εκτιμηθούν με τη μαστογραφία, όπως ένα διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα.
● Σε ψηλαφητή μάζα χωρίς ευρήματα από μαστογραφία και υπερηχογράφημα
● Σε ασθενείς με θετική μασχάλη κλινικά και αρνητικά ευρήματα στο μαστό στον υπέρηχο και τη μαστογραφία
● Στον έλεγχο γυναικών με θετικότητα στα γονίδια BRCA1 και BRCA2
● Για την εκτίμηση υπολειπόμενου διηθητικού όγκου μετά από προεγχειρητική χημειοθεραπεία
● Σε εγκύους
● Σε γυναίκες με εμφυτεύματα μαστών

Μεταλλάξεις στα ογκοκατασταλτικά γονίδια BRCA1 και BRCΑ2 οδηγούν σε αυξημένη προδιάθεση για καρκίνο μαστού και ωοθηκών που αγγίζει το 60-80%. Ο έλεγχος των γονιδίων BRCA1 και BRCA2 γίνεται για τον εντοπισμό γυναικών που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου μαστών και ωοθηκών, ώστε να γίνει κατάλληλη παρακολούθηση και θεραπευτική προσέγγιση.

Ποια γυναίκα θα πρέπει να παραπέμπεται για γενετική συμβουλευτική και έλεγχο μεταλλάξεων BRCA1 και BRCA2:

● Συγγενείς γνωστών φορέων BRCA1 και BRCA2
● Καρκίνος μαστού που εμφανίστηκε πριν τα 40 έτη
● Τουλάχιστο 2 περιπτώσεις καρκίνου μαστού στην ίδια οικογένεια πριν τα 50 έτη.
● Καρκίνος ωοθηκών και καρκίνος μαστού στο ίδιο άτομο της οικογένειας
● Καρκίνος μαστού σε άνδρα
● Ιστορικό καρκίνου και των δύο μαστών
● Περισσότερες από 3 περιπτώσεις μαστού/ωοθηκών στην ίδια οικογένεια, ανεξάρτητα ηλικίας εμφάνισης

Ο ρόλος του ιατρού στην πρόληψη του καρκίνου του μαστού είναι να μελετήσει το ιστορικό και μετά από πλήρη κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο με κατάλληλες εξετάσεις να στοχεύσει στην έγκαιρη διάγνωση και την πρόληψη εμφάνισης της νόσου. Η συνεχής ενημέρωση και ευαισθητοποίηση των γυναικών, η συνεχής εξέλιξη των διαγνωστικών μέσων και η υλοποίηση προγραμμάτων πληθυσμιακού ελέγχου συμβάλλουν στη πρόληψη του καρκίνου του μαστού, την ανακάλυψή του σε πρωιμότερα στάδια με τελικό αποτέλεσμα την αποτελεσματικότερη θεραπεία του.