Κήλες (Hernias)

● Κήλες

Κήλη είναι μία διόγκωση που προκύπτει από πρόπτωση και προβολή ενός ιστού ή ενδοκοιλιακού σπλάγχνου μέσα από χάσμα κοιλιακού τοιχώματος, του πυελικού εδάφους ή και μέσα στους χώρους της κοιλίας. Αυτό το χάσμα μπορεί να είναι είτε φυσιολογικό ή παθολογικό στόμιο του κοιλιακού τοιχώματος.

Οι συχνότερες κήλες είναι: βουβωνοκήλη, ομφαλοκήλη, κήλη της λευκής γραμμής, μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες αλλά και σπανιότερες κήλες όπως μηροκήλη, οσφυοκήλη, κήλη Σπιγγελείου γραμμής, περινεϊκές κήλες, κήλη του θυροειδούς τρήματος και κήλες που προκύπτουν μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα μετά από χειρουργεία και χειρισμούς στην κοιλία.

Aιτίες

Aιτίες για εμφάνιση κήλης είναι:
1. συγγενής προδιάθεση
2. διαταραχές σύνθεσης κολλαγόνου
3. παχυσαρκία
4. χρόνιος έντονος βήχας
5. έντονη δυσκοιλιότητα
6. άρση βάρους και βαριά χειρωνακτική εργασία
7. τοκετοί
8. τραυματισμοί και χειρουργεία με τομές στην κοιλιά

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα μίας κήλης εξαρτώνται από την έκτασή της. Συνήθως ο ασθενής αισθάνεται πίεση, τάση και ήπιο πόνο στην περιοχή, που μεταβάλλεται. Μπορεί να αντιληφθεί ένα εξόγκωμα στο δέρμα στην περιοχή της κήλης που μπορεί να προβάλλει σε μικρό ή μεγάλο βαθμό. Όταν υπάρχει διόγκωση με έντονο πόνο στην περιοχή και πιθανά αλλοίωση χρώματος τοπικά μπορεί να συμβεί περίσφιξη της κήλης που είναι μία επείγουσα χειρουργική κατάσταση.

Θεραπεία

Η θεραπευτική αντιμετώπιση μίας κήλης είναι χειρουργική, οπότε ανατάσσεται και τοποθετούνται ραφές και πλέγμα για ενίσχυση του χάσματος. Αυτό μπορεί να γίνει είτε ανοικτά είτε λαπαροσκοπικά. O στόχος της επέμβασης είναι η ανάταξη του σάκου της κήλης και ενίσχυση του χάσματος του οπίσθιου κοιλιακού τοιχώματος με ραφές και τοποθέτηση και καθήλωση κατάλληλου πλέγματος.

● Ομφαλοκήλη

Η ομφαλοκήλη είναι μία κήλη του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, όταν δημιουργείται χάσμα στη μέση γραμμή ακριβώς πάνω από τον ομφαλικό δακτύλιο.
Τα συμπτώματα συνήθως είναι το αίσθημα βάρους, πόνος και διόγκωση στην περιοχή και κυρίως κατά την ορθοστασία και σπανιότερα μεταβολές στις κενώσεις. Ο κίνδυνος περίσφιξης λεπτού εντέρου που να προβάλλει είναι σχετικά υψηλός και μπορεί να εκδηλωθεί με οξύ πόνο και αλλοίωση του χρώματος του δέρματος του ομφαλού, οπότε υπάρχει κίνδυνος νέκρωσης τμήματος του εντέρου. Σε αυτές τις περιπτώσεις η χειρουργική επέμβαση πρέπει να γίνει άμεσα. Η ομφαλοκήλη εμφανίζεται πιο συχνά στις γυναίκες με μία αναλογία 4:1.

Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση ομφαλοκήλης είναι:

● η παχυσαρκία
● οι πολλαπλές εγκυμοσύνες
● η άρση βάρους
● η έντονη χειρωνακτική εργασία
● περιπτώσεις με πίεση στην κοιλιά (όγκοι, ασκίτης)
● ο έντονος βήχας
Συνήθως όμως οφείλεται σε συγγενή ατελή σύγκλειση του ομφαλικού δακτυλίου κατά την εμβρυική ζωή, οπότε το σημείο είναι ευένδοτο στη δημιουργία κήλης όταν συνυπάρχουν και οι παραπάνω παράγοντες.

Η θεραπεία της ομφαλοκήλης είναι χειρουργική με αποκατάσταση της κήλης και συρραφή του χάσματος. Αυτό μπορεί να γίνει με απλή συρραφή της περιτονίας με τοποθέτηση ραφών κατά Mayo (εγκάρσια πλαστική αποκατάσταση) σε περιπτώσεις που το χάσμα είναι σχετικά μικρό ή με ραφές και τοποθέτηση πλέγματος σε μεγαλύτερα χάσματα.
Ο ασθενής μπορεί να φύγει και την ίδια ημέρα του χειρουργείου ή και να νοσηλευθεί μία ημέρα αναλόγως της περίπτωσης με πολύ μικρό μετεγχειρητικό πόνο και άμεση επιστροφή στην εργασία του.

● Βουβωνοκήλη

Η βουβωνοκήλη είναι ένα είδος κήλης που εκδηλώνεται στο βουβωνικό πόρο, μία ανατομική περιοχή πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο στον πρόσθιο κάτω κοιλιακό τοίχωμα, ο οποίος εμφανίζει δύο στόμια και τέσσερα μυοαπονευρωτικά τοιχώματα που είναι τμήματα των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Μέσα στο βουβωνικό πόρο στον άντρα περνάει ο σπερματικός τόνος και στη γυναίκα ο στρογγύλος σύνδεσμος της μήτρας καθώς επίσης και αγγεία. Όταν τα τοιχώματα του βουβωνικού πόρου χαλαρώσουν και το έσω στόμιο διευρυνθεί από αυξημένες ενδοκοιλιακές πιέσεις ή χαλάρωση λόγω ηλικίας, τότε προβάλλουν ενδοκοιλιακά σπλάχνα προς τα έξω και αυτό γίνεται αντιληπτό και ψηλαφητό ως μία διόγκωση στην περιοχή.

Αίτια - είδη βουβωνοκήλης

Οι άνδρες εμφανίζουν συχνότερα βουβωνοκήλη σε σχέση με τις γυναίκες, σε αναλογία 8:1. Αυτό οφείλεται σε ανατομικούς λόγους καθώς κατά την εμβρυική ζωή οι όρχεις κατεβαίνουν στο όσχεο μέσα από το έσω στόμιο του βουβωνικού πόρου μαζί με τμήμα του περιτοναίου (ελυτροπεριτοναική πτυχή ή πόρος). Φυσιολογικά ο ελυτροπεριτοναϊκός πόρος κλείνει από το έσω στόμιο του βουβωνικού πόρου έως το 1ο έτος. Στη περίπτωση που παραμείνει ανοικτός σε επικοινωνία με την περιτοναϊκή κοιλότητα εμφανίζεται η συγγενής λοξή βουβωνοκήλη. Το είδος αυτό της βουβωνοκήλης έχει το ανατομικό χαρακτηριστικό ότι βρίσκεται επί τα εκτός των κάτω επιγάστριων αγγείων.

Άλλο είδος βουβωνοκήλης είναι η ευθεία βουβωνοκήλη, στην οποία ο κηλικός σάκος είναι επίκτητος και προκύπτει από χαλάρωση και δημιουργία χάσματος στο οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου (τρίγωνο Hasselbalch), είτε λόγω ηλικίας είτε λόγω αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης. Το ανατομικό χαρακτηριστικό της ευθείας βουβωνοκήλης είναι ότι βρίσκεται επί τα εντός των επιγάστριων αγγείων. Μπορεί επίσης να υπάρχουν και μεικτές βουβωνοκήλες. Οι κήλες μπορεί να ανατάσσονται αυτόματα, οπότε ονομάζονται ανατάξιμες, ή να είναι μη ανατάξιμες.

Γενικά, αίτια ανάπτυξης βουβωνοκήλης είναι τα εξής:
● Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση
● Άρση βάρους
● Συγγενείς ανατομικοί λόγοι
● Χρόνιος βήχας- έντονο φτέρνισμα
● Άσθμα - χρόνια αναπνευστική πνευμονοπάθεια
● Παχυσαρκία
● Χρόνια δυσκοιλιότητα
● Νοσήματα κολλαγόνου
● Έλλειψη σωματικής άσκησης
● Αύξηση οιστρογόνων
● Εγκυμοσύνη
● Κάπνισμα
● Μεγάλη ηλικία (χαλάρωση τοιχωμάτων)

Συμπτώματα

● Μπορεί να μην υπάρχει κανένα σύμπτωμα
● Αίσθημα πίεσης στην περιοχή, καψίματος ή πόνου
● Ορατή και ψηλαφητή διόγκωση στην περιοχή
● Πόνος στην περιοχή κατά το σκύψιμο, το βήχα ή το σήκωμα βάρους
● Πόνος μετά από γυμναστική και έντονη χειρωνακτική εργασία
● Διόγκωση που μπορεί να φτάσει μέχρι το όσχεο (οσχεοβουβωνοκήλη)
● Έντονα συμπτώματα με πόνο, ναυτία, έμετο σε επιπλοκή της κήλης, όπως περίσφιξη, που μπορεί να οδηγήσει σε στραγγαλισμό του εντέρου, εντερική απόφραξη και νέκρωση του εντέρου

Μία κήλη περιέχει συνηθέστερα τμήμα λεπτού εντέρου, προπεριτοναϊκό λίπος και σπανιότερα, μπορεί να περιέχει και τμήμα παχέος εντέρου (σιγμοειδές), μεκκέλειο απόφυση ή ουροδόχο κύστη.
Η περίσφιξη μίας κήλης, με έντονο πόνο και διόγκωση, όταν ο σάκος περιέχει τμήμα λεπτού εντέρου είναι επείγουσα χειρουργική κατάσταση καθώς το έντερο μπορεί να νεκρωθεί μέσα σε διάστημα 6 ωρών.

Διάγνωση

Η διάγνωση γίνεται με βάση την κλινική εικόνα, το ιστορικό και την εξέταση του βουβωνικού στομίου με τον ασθενή όρθιο και κατόπιν ξαπλωμένο, ζητώντας του να βήξει έντονα. Σε δύσκολες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί συμπληρωματικός απεικονιστικός έλεγχος.

Θεραπεία

Μετά την εξέταση και διάγνωση της βουβωνοκήλης τίθεται η ένδειξη για συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση. Η απόφαση εξαρτάται από τη γενική κατάσταση του ασθενούς (συνυπάρχουσες παθήσεις), το μέγεθος της κήλης, την ηλικία και την επιθυμία του ασθενούς. Οι μικρές ασυμπτωματικές κήλες αντιμετωπίζονται αρχικά συντηρητικά, αλλά λόγω του ότι με τη πάροδο του χρόνου συνήθως μεγαλώνουν και μπορεί να εκδηλωθούν με μία επιπλοκή, συστήνεται η προγραμματισμένη χειρουργική τους αντιμετώπιση. Σε περίπτωση περίσφιξης μίας κήλης πρέπει να γίνει επείγουσα χειρουργική επέμβαση γιατί υπάρχει κίνδυνος νέκρωσης του εντέρου.

Η χειρουργική της βουβωνοκήλης περιλαμβάνει πλαστική αποκατάσταση των μυοαπονευρωτικών πετάλων που έχουν χαλαρώσει μετά από ανάταξη του περιεχομένου του κηλικού σάκου και ενίσχυσή τους με την τοποθέτηση κατάλληλου πλέγματος. Τα τελευταία χρόνια κυκλοφορούν πολλά είδη πλεγμάτων, με ειδική κατασκευή που προσφέρει ανθεκτικότητα και δε προκαλεί αντίδραση στον οργανισμό και οι επεμβάσεις με πλέγμα υπερτερούν από τις παλαιότερες χωρίς τοποθέτηση πλέγματος καθώς έτσι οι υποτροπές μειώνονται σημαντικά. Η αποκατάσταση μπορεί να γίνει ανοικτά με μία τομή ή λαπαροσκοπικά, ανάλογα με το είδος της κήλης, την επιθυμία του ασθενούς και την εμπειρία του χειρουργού.

Υπάρχουν διάφορες τεχνικές:
● Απλή ραφή που ενισχύει το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου χωρίς τοποθέτηση πλέγματος
● Πλαστική κατά Shouldice με συρραφή σε πολλά στρώματα των ανατομικών δομών στο οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου, χωρίς τοποθέτηση πλέγματος
● Πλαστική βουβωνοκήλης με τοποθέτηση πλέγματος - εμβαλώματος (Mesh plug) κατά Rutkow
● Πλαστική κατά Pelissier - μέθοδος TIPP (Transinguinal preperitoneal patchplastic), που είναι μία μέθοδος προπεριτοναϊκής πλαστικής αποκατάστασης με πλέγμα μέσω της βουβωνικής χώρας
● Πλαστική με εμβάλωμα Polysoft Patch (τεχνική ONSTEP - open new simplified totally extraperitoneal patchplasty), στην οποία εμφυτεύεται αυτοδιατεινόμενο εμφύτευμα-πλέγμα. Η τεχνική αυτή έχει συγκεκριμένες ενδείξεις.

● Πλαστική με το σύστημα UHS (Ultrapro Hernia System), στην οποία η ενίσχυση γίνεται εκ των έσω με πλέγμα μερικής απορροφησιμότητας και υψηλής ελαστικότητας.
Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται περισσότερο με πολύ καλά αποτελέσματα είναι οι εξής:
● Πλαστική κατά Lichtenstein, στην οποία στο οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου επικάθεται συνθετικό πλέγμα το οποία καθηλώνεται χωρίς τάση (tension free technique). Η τεχνική αυτή αποκατάστασης αποτελεί παγκόσμια την πιο διαδεδομένη μέθοδο και είναι κατάλληλη για της μεσαίες και μεγάλου μεγέθους βουβωνοκήλες, με δυνατότητα επιλογής πολλών ειδών πλεγμάτων.
● Πλαστική βουβωνοκήλης TAPP (Transabdominal pre-peritoneal) ή TEP(Τotally Extraperitoneal). Η πρώτη είναι προ-περιτοναϊκή μέθοδος και η δεύτερη ολικά εξωπεριτοναϊκή μέθοδος και στις δύο όμως καθηλώνεται πλέγμα στην οπίσθια επιφάνεια του κοιλιακού τοιχώματος ενδοσκοπικά, όμως έχουν υψηλότερο κόστος και τεχνικές δυσκολίες. Έχει πλεονεκτήματα σε παχύσαρκους ασθενείς και σε περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης βουβωνοκήλης.

Ο ασθενής μπορεί να φύγει την ίδια ημέρα της επέμβασης από την κλινική είτε να παραμείνει μία ημέρα ανάλογα με την περίπτωση, με μικρό μετεγχειρητικό πόνο καθώς οι τεχνικές που εφαρμόζονται είναι χωρίς τάση και το τραύμα είναι μικρό.
Μετά από επέμβαση βουβωνοκήλης μπορεί να υπάρχει τοπικά μικρό αιμάτωμα και μπορεί να φτάνει στους όρχεις στους άνδρες, που όμως υποχωρεί γρήγορα, οίδημα από την οργάνωση του πλέγματος με τους ιστούς το οποίο μπορεί να παραμείνει έως και ένα μήνα και υπαισθησία και μούδιασμα τοπικά στο σημείο της τομής.
Ο ασθενής θα πρέπει να συμβουλευθεί τον χειρουργό του για οδηγίες επανόδου στις φυσιολογικές δραστηριότητες, άρση βάρους, γυμναστική και χειρωνακτική εργασία για την αποφυγή υποτροπής της κήλης.

● Μετεγχειρητικές κήλες

Οι μετεγχειρητικές κήλες του κοιλιακού τοιχώματος εμφανίζονται στις θέσεις του κοιλιακού τοιχώματος όπου έχει προηγηθεί χειρουργική τομή.
Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση μετεγχειρητικής κήλης:
Η εμφάνιση μετεγχειρητικής κήλης εξαρτάται από το είδος της χειρουργικής τομής, τα υλικά συρραφής, τον τρόπο συρραφής, τη φλεγμονή ή διαπύηση του τραύματος, την ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη, την κακή διατροφή, τον έντονο βήχα, τη χρόνια δυσκοιλιότητα, την άρση βάρους, τη χρήση φαρμάκων όπως κορτιζόνη, χημειοθεραπεία για καρκίνο, ανοσοκαταστολή, χρήση κυτταροστατικών φαρμάκων και την ηλικία.

Συμπτώματα

Συνήθως αυτό που ενοχλεί τον ασθενή είναι η προβολή στο κοιλιακό τοίχωμα εξογκώματος αναλόγως του μεγέθους της κήλης που προκαλεί δυσμορφία στην κοιλιά. Μπορεί να υπάρχει πόνος τοπικά και η ενόχληση να επιδεινώνεται με το βήχα και σε περιπτώσεις περίσφιξης να είναι έντονος που να οδηγήσει επειγόντως στον ιατρό. Σε μεγάλες και χρόνιες κήλες που δεν αντιμετωπίστηκαν μπορεί να συνυπάρχει οσφυαλγία και προβλήματα από την ούρηση.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Η θεραπευτική αντιμετώπιση είναι χειρουργική με τη χρήση συνθετικών πλεγμάτων για την ενίσχυση των εξασθενημένων κοιλιακών τοιχωμάτων γύρω από την κήλη.
Σε μικρές κήλες με μικρό χάσμα των κοιλιακών τοιχωμάτων πολλές φορές αρκεί η απλή συρραφή χωρίς την ανάγκη τοποθέτησης πλέγματος, ωστόσο, η ενίσχυση με πλέγμα μειώνει την πιθανότητα υποτροπής της κήλης έως και 30%.

Τα πλέγματα είναι κατασκευασμένα από συνθετικά ή βιολογικά υλικά και τοποθετούνται σε διαφορετικές θέσεις σε σχέση με τα ανατομικά στοιχεία του κοιλιακού τοιχώματος, ώστε να ενισχύονται τα κοιλιακά τοιχώματα και να δημιουργούνται συνθήκες ανάπτυξης συνδετικού ιστού που να προστατεύει επιπλέον το τοίχωμα. Με αυτό τον τρόπο γίνονται τα κοιλιακά τοιχώματα πιο ανθεκτικά στην αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης.
Η αποκατάσταση των μετεγχειρητικών κηλών μπορεί να γίνει και λαπαροσκοπικά, εφόσον δεν υπάρχουν πολλά προηγούμενα χειρουργεία στην κοιλιά με συμφύσεις. Στη λαπαροσκοπική τεχνική το πλέγμα είναι ειδικής κατασκευής, δηλαδή διπλής όψης με τη μία πλευρά να προσκολλάται στο κοιλιακό τοίχωμα και την άλλη κατάλληλη ώστε να έρχεται σε επαφή με τα έντερα χωρίς να προκαλεί βλάβη και ανάπτυξη συνδετικού ιστού.

Η επιλογή της μεθόδου, δηλαδή ανοικτά ή λαπαροσκοπικά και η επιλογή του είδους του πλέγματος γίνεται μετά από ενημέρωση του ασθενούς ανάλογα με το είδος της κήλης, προηγούμενα ή όχι χειρουργεία στην κοιλιά, συνυπάρχουσες παθήσεις και το κόστος της επέμβασης καθώς ορισμένες φορές τα πλέγματα είναι ακριβά.
Μετεγχειρητικά, ο ασθενής θα πρέπει να αποφεύγει άρση βάρους για ορισμένο χρονικό διάστημα που καθορίζεται από το είδος και την έκταση της κήλης, να φορέσει ειδική ζώνη κοιλίας και να αποφύγει καταστάσεις με έντονο βήχα και δυσκοιλιότητα.