Καρκίνος παχέος εντέρου (Colorectal cancer)

● Καρκίνος παχέος εντέρου


Ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να εμφανιστεί ως κληρονομική νόσος, να έχει οικογενή επίπτωση είτε να εμφανίζεται σποραδικά στον πληθυσμό. Ο κληρονομικός καρκίνος χαρακτηρίζεται από θετικό οικογενειακό ιστορικό, εμφάνιση σε νεαρή ηλικία και παρουσία άλλων όγκων και σε αυτόν κατατάσσεται η οικογενής πολυποδίαση FAP (Familial Adenomatous Polyposis) και ο κληρονομικός ορθοκολικός καρκίνος χωρίς την παρουσία πολυπόδων ΗNPCC (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer). Με τον όρο οικογενής καρκίνος παχέος εντέρου ορίζεται ο καρκίνος του παχέος εντέρου που εμφανίζεται σε συγγενείς πρώτου βαθμού του πάσχοντα από καρκίνο παχέος εντέρου και ιδιαίτερα σε άτομα με ηλικία κάτω των 50 ετών. Ο σποραδικός ορθοκολικός καρκίνος χαρακτηρίζεται από απουσία οικογενειακού ιστορικού, συνήθως είναι μονήρης και εμφανίζεται σε μεγαλύτερες ηλικίες άνω των 65 ετών.

Tzeveleki Surgery Colorectal cancer 1

Παράγοντες κινδύνου


Γενικά οι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη ορθοκολικού καρκίνου είναι οι εξής:
● Ηλικία > 60 έτη
● Ατομικό ιστορικό ορθοκολικού καρκίνου
● Ατομικό ιστορικό πολυπόδων
● Οικογενειακό ιστορικό ορθοκολικού καρκίνου
● Oικογενής πολυποδίαση (FΑP, Familial Adenomatous Polyposis)
● Φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα, νόσος Crohn)
● Διατροφικοί παράγοντες (δίαιτα πλούσια σε λιπαρά, πτωχή σε φρούτα και λαχανικά)
● Παχυσαρκία
● Έλλειψη φυσικής άσκησης
● Κάπνισμα
● Αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ
O καρκίνος του παχέος εντέρου είναι το αποτέλεσμα συνδυασμένης αλληλεπίδρασης εξωγενών παραγόντων και γενετικών αλλαγών, που βαθμιαία μετατρέπουν το φυσιολογικό βλεννογόνο του παχέος εντέρου σε δυσπλαστικό, στη συνέχεια σε νεοπλασματικό (αδένωμα) και με την πάροδο του χρόνου σε καρκινικό (καρκινική εξαλλαγή). Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί εξέλιξη πρώιμων βλαβών που χαρακτηρίζονται «προ-καρκινωματώδεις βλάβες», με συχνότερες τους πολύποδες του παχέος εντέρου. Σχεδόν όλοι οι καρκίνοι του εντέρου προέρχονται από έναν εξαλλαγμένο πολύποδα.
Η αναγνώριση γονιδίων που σχετίζονται με τον καρκίνο αποτελεί τη βάση της έρευνας για τη μελλοντική αντιμετώπιση του καρκίνου του παχέος εντέρου. Διάφορα γονίδια (ογκογονίδια και ογκοκατασταλτικά γονίδια) παίζουν ρόλο στην καρκινογένεση σε συνδυασμό με εξωγενείς ή ενδογενείς παράγοντες.

Γενικά μέτρα πρόληψης του ορθοκολικού καρκίνου (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας)

● Αποφυγή του καπνίσματος και της υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ.
● Περιορισμός της κατανάλωσης τροφών ζωικής προέλευσης κυρίως ζωικών λιπών και κόκκινου κρέατος
● Αύξηση της κατανάλωση φρούτων, λαχανικών και δημητριακών πλουσίων σε ίνες.
● Υγιεινή διατροφή με τρόφιμα πλούσια σε βιταμίνες Α, C και Ε, βήτα-καροτίνη, φυλλικό οξύ, ενώσεις ασβεστίου και σελήνιο.
● Καταπολέμηση της παχυσαρκίας
● Μυϊκή άσκηση και καθημερινή φυσική δραστηριότητα για τουλάχιστον 30 λεπτά
Ο προληπτικός έλεγχος ασυμπτωματικού πληθυσμού γίνεται με δοκιμασία ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα και με κολοσκόπηση, με την οποία ελέγχεται το εσωτερικό του παχέος εντέρου για πολύποδες ή καρκίνο, δίνοντας την δυνατότητα ενδοσκοπικής αφαίρεσης των μικρών πολυπόδων και λήψης βιοψιών. Η εξέταση γίνεται μετά από καθαρισμό του παχέος εντέρου, με ελαφρά αναλγησία και καταστολή και εξετάζεται όλο το παχύ έντερο, με λεπτό εύκαμπτο σωλήνα που εισάγεται από τον πρωκτό. Κατά την εξέταση εάν βρεθεί ύποπτη βλάβη λαμβάνεται βιοψία και εάν βρεθεί πολύποδας μικρού μεγέθους αφαιρείται. Τελευταία υπάρχει η δυνατότητα εικονικής κολοσκόπησης που είναι ένα είδος αξονικής τομογραφίας. Ο τακτικός έλεγχος, ανά 5 έτη και συχνότερα σε άτομα υψηλού κινδύνου με κληρονομικό ιστορικό, αποτελεί την αποτελεσματικότερη διαγνωστική εξέταση του παχέος εντέρου που συμβάλλει στην πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση πολυπόδων και καρκίνου παχέος εντέρου.

Tzeveleki Surgery Colorectal cancer 2
Tzeveleki Surgery Colorectal cancer 3
Συμπτώματα

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να εξελίσσεται μέσα σε αρκετά χρόνια πριν δώσει κάποια από τα παρακάτω συμπτώματα. Τα συμπτώματα πολλές φορές διαφέρουν ανάλογα με το που εντοπίζεται ο όγκος μέσα στο παχύ έντερο.
● Χωρίς κανένα σύμπτωμα
● Εναλλαγές κενώσεων, όπως διάρροια με δυσκοιλιότητα
● Εμφάνιση αίματος στα κόπρανα
● Βλεννοαιματηρές κενώσεις
● Αίσθημα ατελούς κένωσης
● Ανεξήγητη απώλεια βάρους χωρίς δίαιτα
● Αναιμία (ιδιαίτερα σε καρκίνο δεξιού κόλου)
● Μετεωρισμός κοιλίας – κοιλιακό άλγος (ιδιαίτερα όταν ο όγκος προκαλεί απόφραξη)

Διάγνωση

Η διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου γίνεται με:
● Kλινική εξέταση και δακτυλική εξέταση
● Λεπτομερή λήψη ιστορικού
● Κολοσκόπηση, με την οποία υπάρχει δυνατότητα διερεύνησης ολόκληρου του παχέος εντέρου έως την περιοχή του τυφλού καθώς και λήψης βιοψιών από ύποπτες περιοχές για την τεκμηρίωση της διάγνωσης. Δίνει τη δυνατότητα ανίχνευσης πολυπόδων μικρού μεγέθους (<1 εκ) και σε περίπτωση πολυπόδων, που αναπτύσσονται συνηθέστερα στο σιγμοειδές και το ορθό, οι οποίοι πληρούν τις προϋποθέσεις για ενδοσκοπική αφαίρεση, η κολοσκόπηση μπορεί να είναι όχι μόνο διαγνωστική αλλά και επεμβατική, δηλαδή ενδοσκοπικής αφαίρεσης και βιοψίας.
● Αιματολογικός έλεγχος
● Αξονική τομογραφία άνω/κάτω κοιλίας
● Μαγνητική τομογραφία άνω/κάτω κοιλίας
● Ενδοορθικό υπερηχογράφημα με μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια για την σταδιοποίηση του καρκίνου του ορθού
● Γονιδιακός έλεγχος σε κληρονομικό καρκίνο παχέος εντέρου

Στάδια του καρκίνου του παχέος εντέρου


Πίνακας

Tzeveleki Surgery Colorectal cancer stages
Θεραπευτική αντιμετώπιση καρκίνου παχέος εντέρου

Η επιλογή του είδους της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από το ύψος της βλάβης, από τον πρωκτικό δακτύλιο, τον μακροσκοπικό τύπο του όγκου, τον βαθμό διαφοροποίησης και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Η προεγχειρητική σταδιοποίηση πρέπει να γίνεται με κλινική εξέταση, η οποία θα περιλαμβάνει πάντα δακτυλική εξέταση, αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας και ενδοορθικό υπερηχογράφημα.
Για τον καρκίνο του τυφλού, ανιόντος, δεξιάς κολικής καμπής και εγγύς τμήματος του εγκαρσίου κόλου εκτελείται δεξιά ημικολεκτομή με ειλεοεγκάρσια αναστόμωση.
Για τον καρκίνο του εγκαρσίου εκτελείται εγκαρσιεκτομή.
Για τον καρκίνο της αριστερής κολικής καμπής και του κατιόντος εκτελείται αριστερή ημικολεκτομή, ενώ για τον καρκίνο του σιγμοειδούς εκτελείται σιγμοειδεκτομή.
Σε περιπτώσεις σύγχρονων νεοπλασμάτων του δεξιού και αριστερού κόλου γίνεται ολική κολεκτομή και ειλεο-ορθική αναστόμωση.
Για τον καρκίνο του ορθού μπορεί να γίνει: α) χαμηλή προσθία εκτομή και τελικο-τελική αναστόμωση με ή χωρίς προστατευτική κολοστομία, όταν ο όγκος βρίσκεται στα 6-8 εκ από τον πρωκτικό δακτύλιο, β) κοιλιοπερινεϊκή εκτομή και μόνιμη κολοστομία, όταν ο όγκος βρίσκεται πολύ χαμηλά στο κάτω τριτημόριο του ορθού και δεν είναι εφικτή η πολύ χαμηλή αναστόμωση και γ) εγχείρηση Hartmann, σε περιπτώσεις διάτρησης – απόφραξης από τον όγκο, βαρειάς γενικής κατάστασης του ασθενούς και γενικευμένης καρκινωμάτωσης, όπου αντί αναστόμωσης το περιφερικό κολόβωμα του ορθού συγκλείεται και το τελικό εξωτερικεύεται ως κολοστομία και σε δεύτερο χρόνο αποκαθίσαται η συνέχεια του εντέρου με αναστόμωση και κατάργηση της κολοστομίας.
Όταν ο καρκίνος διηθεί παρακείμενα όργανα και εφόσον είναι εξαιρέσιμος, πρέπει να γίνεται en block εκτομή με τα παρακείμενα διηθημένα όργανα (μήτρα, ωοθήκες, ουροδόχος κύστη).
Η ύπαρξη μεταστάσεων, δηλαδή η εξάπλωση του όγκου σε άλλα όργανα όπως το ήπαρ και οι πνεύμονες, αποτελεί ένδειξη προχωρημένης νόσου. Υπάρχουν πλέον δυνατότητες αντιμετώπισης της μεταστατικής νόσου, με εκτομή, χημειοεμβολισμό, και διαθερμοπηξία με ραδιοσυχνότητες σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία.
Η χειρουργική αντιμετώπιση στον καρκίνο του παχέος εντέρου μπορεί να γίνει με την ανοικτή μέθοδο, λαπαροσκοπικά ή και ρομποτικά.
Η πρόγνωση μετά από μία κολεκτομή εξαρτάται από το εάν ο καρκίνος την στιγμή της επέμβασης έχει δώσει μεταστάσεις δηλαδή αν έχει επεκταθεί σε άλλα όργανα. Ο κίνδυνος για μετάσταση είναι αναλογικά μεγαλύτερος όσο πιο εκτεταμένα και βαθειά διηθεί ο καρκίνος το τοίχωμα του εντέρου.

Tzeveleki Surgery Colorectal cancer treatment 1
Tzeveleki Surgery Colorectal cancer treatment 2
Χημειοθεραπεία

Η συνεισφορά της χημειοθεραπείας στην αντιμετώπιση διαφόρων σταδίων ορθοκολικού καρκίνου είναι πολύ σημαντική καθώς επηρεάζει την πρόγνωση της νόσου. Μπορεί να είναι συμπληρωματική (adjuvant) μετά από θεραπευτική εκτομή, μπορεί να έχει στόχο την προχωρημένη και μεταστατική νόσο ή να είναι περιοχική χημειοθεραπεία σε περίπτωση ηπατικών μεταστάσεων. Για τον καρκίνο του παχέος εντέρου σταδίου ΙΙ υπάρχουν μοριακές εξετάσεις όπως η ανάλυση μικροδορυφορικής αστάθειας MSI (Microsatellite Instability), βάσει των οποίων γίνεται εκτίμηση για τον αν θα ωφεληθεί ο συγκεκριμένος ασθενής από τη χημειοθεραπεία ή όχι. Το μέλλον ανήκει στους συνδυασμούς χημειοθεραπείας μαζί με νεότερους στοχευμένους παράγοντες, βελτιώνοντας την ανταπόκριση και συνολική επιβίωση των ασθενών.

Ακτινοθεραπεία

Προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί το υψηλό ποσοστό τοπικών υποτροπών μετά από χειρουργική εξαίρεση καρκίνου του ορθού, ή προκειμένου να καταστεί ένας καρκίνος ορθού χειρουργικά εξαιρέσιμος, η ακτινοθεραπεία μετεγχειρητικά ή προεγχειρητικά αντίστοιχα, παίζει σημαντικό ρόλο και συνδυάζεται με χημειοθεραπεία. Η προεγχειρητική ακτινοθεραπεία συμβάλλει στην ελάττωση της διασποράς καρκινικών κυττάρων κατά την επικείμενη χειρουργική επέμβαση, στη συρρίκνωση οριακά εξαιρέσιμων όγκων και την χειρουργική επέμβαση σε αρνητικά χειρουργικά όρια εκτομής.
Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι μία νόσος που θεραπεύεται και ο συνδυασμός της χειρουργικής επέμβασης με συμπληρωματική θεραπεία προσφέρει εξαιρετικά αποτελέσματα.
Η μοριακή ογκολογία γίνεται περισσότερο προβλεπτική και με την επιλογή ασθενών που θα ωφεληθούν ή όχι από μία χημειοθεραπεία, οι διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές είναι πλέον πιο εξατομικευμένες.
Η καλή συνεργασία του γαστρεντερολόγου με το χειρουργό, τον ογκολόγο, τον ακτινοθεραπευτή και η ενημέρωση του ασθενούς για τις θεραπευτικές αποφάσεις δημιουργούν τις προϋποθέσεις για την αποτελεσματική αντιμετώπιση και ίαση.

Tzeveleki Surgery Colorectal cancer treatment 3